Esquisses, vol. 22, no 2, été 2011

Établissements de santéConcilier l'inconciliable

Plus de 10 milliards de dollars seront investis dans les infrastructures québécoises de la santé d’ici 2015, avec une montée en puissance à partir de 2012. Évidemment, de nombreux architectes sont amenés à concevoir des établissements de santé. Ils auront à l’évidence à relever « quelques » défis.

Hélène Lefranc

Montréal est le plus grand chantier hospitalier au monde. Au Québec, ce sont quatre hôpitaux universitaires – les plus complexes des établissements de santé – qui sont en cours de réalisation. Et cela sans compter les CHSLD, les CLSC et autres ressources intermédiaires. Le travail n’est pas le même, mais il est possible de dégager les principaux défis auxquels les architectes doivent faire face dans ce type de commande.

Pour l’architecte Michel Broz, associé de la firme Jodoin Lamarre Pratte, la conception d’un centre hospitalier efficace s’apparente à celle d’un procédé industriel. « Un hôpital compte des dizaines de départements aux activités différentes à l’interne. Avant de parler de volumétrie et d’architecture avec un grand A, il faut étudier en profondeur les besoins fonctionnels et les procédures afin que tout soit fluide à l’arrivée. Une mauvaise planification entraînera des retards dans la gestion des services. » Ces établissements possèdent notamment une logistique complexe : la pharmacie ou le laboratoire doivent alimenter tous les autres départements et la gestion des déchets biomédicaux, tout comme celle de la buanderie, doit être irréprochable. En matière de séquence de soins, par exemple, la radiologie ou l’endoscopie doivent se trouver à proximité des salles d’opération. L’imagerie médicale est pour sa part très utile en ambulatoire. Des rapprochements sont donc à imaginer au moment où ces outils, essentiellement diagnostiques jusqu’ici, deviennent thérapeutiques.

D’une part, il faut positionner chaque service au mieux, d’autre part, il faut ségréguer les circulations, en évitant les bouchons. Un patient ne doit pas croiser un chariot d’alimentation, encore moins un corps évacué vers la morgue. À l’échelle d’un projet comme le CHUM, on doit même éviter le conflit entre la civière et le personnel. Il faut s’adapter aux volumes d’activité et trafics prévus, aux destinations et provenances, d’autant plus qu’un établissement de soins reçoit toute une panoplie de clientèles externes, contrairement à d’autres services publics, comme une école, qui accueille un seul type de clientèle.

 

Cocooning pour tous

Cour intérieure de l'hôpital Pierre-Le Gardeur. Photo: André Pauzé

L’autre grand défi concerne l’environnement concret, qui doit remplir deux objectifs. Le premier est de diminuer le stress des employés. L’acoustique doit être particulièrement soignée, et les espaces doivent permettre l’isolement des soignants, ce qui améliorera leurs conditions de travail et leur productivité. « Il faut se rappeler qu’un hôpital qui coûte 100 M$ à construire coûtera 50 M$ chaque année à exploiter, reprend Michel Broz. Il ne s’agit pas seulement pour les architectes de faire de beaux dessins. Leurs actions ont des conséquences pendant 50 ans sur les impôts! » Le maintien en poste du personnel en dépend aussi, naturellement.

Le deuxième objectif : l’environnement doit miser sur la lumière naturelle et la facilité d’orientation pour les patients et les visiteurs. Michel Broz souligne par exemple la désorientation que suscitent l’Hôtel-Dieu et les hôpitaux Notre-Dame ou Maisonneuve-Rosemont, à Montréal. « Après avoir été agrandis 20 fois, ce sont de véritables labyrinthes, une série de pavillons reliés par des corridors de 8 pieds sans lumière. Or, il est important de faire oublier qu’on est à l’hôpital. » Aux États-Unis, où la concurrence fait rage entre cliniques privées, où le malade est une source de revenus et non de dépenses, on va plus loin. L’approche est désormais basée sur celle des hôtels, avec des espaces lounge confortables!

Le think tank californien Center for Health Design* a mené de nombreuses recherches qui prouvent que la durée de séjour est réduite quand les patients sont accueillis dans des environnements conviviaux. À titre d’exemple, dans une étude répertoriée, un patient victime d’un infarctus du myocarde restait en moyenne 2,3 jours aux soins intensifs s’il bénéficiait d’une chambre ensoleillée contre 3,3 jours dans une chambre sombre, un lieu où la mortalité est également plus élevée. L’architecte Raynald St-Hilaire, de Lemay et associés, rapporte que, dans un hôpital de Chicago, on doit administrer 25 % moins de médicaments aux patients installés du côté arboré comparé à ceux dont les chambres donnent sur un stationnement.

 

Prévenir les infections, les chutes et les erreurs

Le concepteur d’un établissement de soins de santé doit aussi composer avec un enjeu majeur aujourd’hui : la lutte contre les infections nosocomiales. On estime le nombre de cas à 90 000 par an dans les hôpitaux québécois, chiffre associé à des coûts de 180 M$. Or, un design adéquat peut aider à les limiter. La première mesure de prévention est de disposer de chambres individuelles, ce qui n’est pas toujours le cas au Québec (voir l’encadré « Chambre en solo »).

L’aménagement et les matériaux de la chambre ont aussi leur importance. Les surfaces doivent être résistantes et non poreuses, et comporter le moins possible de plans horizontaux. Même si cela paraît contradictoire, il faut trouver un compromis entre un environnement chaleureux, qui favorise la guérison, et des matériaux faciles à nettoyer, donc souvent froids. La présence de lavabos est aussi cruciale, le vecteur numéro un de transmission des microbes étant les mains du personnel. Au-delà du lavabo destiné aux patients, on en prévoit un autre, réservé au personnel, à l’entrée de chaque chambre.

Pour s’assurer que tout est mis en œuvre pour prévenir les infections nosocomiales, Patrick Dolcé, microbiologiste-infectiologue au Centre hospitalier régional de Rimouski-Neige, invite donc les architectes à faire réviser les plans par l’équipe de prévention des infections de l’établissement. « Souvent ces personnes voient les plans trop tard pour que des modifications soient possibles. Du coup, elles sont amenées à bloquer le projet ou à le laisser passer avec des défauts majeurs. » Il réclame aussi que les budgets soient à la hauteur et les appels d’offres clairs sur ces exigences.

À la prévention des infections s’ajoute l’impératif de la sécurité, et pas seulement pour les patients. Afin de préserver la santé et la sécurité au travail des soignants, dont la clientèle réclame de nombreuses manipulations, l’espace doit aider à limiter les chutes. Dans une chambre fonctionnelle, le personnel n’a pas à contourner le lit pour accéder à la salle de toilette dont l’accès est direct et le plus près possible, avec des barres d’appui longeant le mur. D’ailleurs, les mains courantes sont désormais quasiment incontournables dans tous les corridors. On s’en doute, l’accessibilité universelle est un prérequis partout.

Jacques Lavergne conseille aussi de répéter les espaces à l’identique autant que possible. « Cela minimise le risque d’erreurs médicales, car le personnel peut agir rapidement dans un espace qui lui est familier. Au Québec, les chambres sont conçues en miroir, jumelées pour partager la plomberie, ce qui permet des économies. Aux États-Unis, par crainte exacerbée de poursuites pour erreurs médicales, on va jusqu’à dédoubler la plomberie dans les nouveaux bâtiments, afin que les chambres soient identiques, avec les équipements toujours du même côté. »

 

Viser la flexibilité

La cafétéria du futur CUSM, ouverte sur la nature. Esquisse: CUSM

La question de la flexibilité et de la polyvalence des espaces est elle aussi primordiale. Un directeur d’hôpital français indiquait récemment qu’un hôpital universitaire subit en moyenne une réorganisation majeure tous les 18 mois. Le propos paraît exagéré aux yeux des experts québécois, mais la logique est que l’environnement physique doit pouvoir suivre les évolutions inévitables. Nos spécialistes s’accordent sur une chose : les établissements de santé en construction au Québec devront être adaptables pour les 100 prochaines années. En effet, le fonctionnement des services évoluera, les équipements et technologies seront remplacés, les maladies traitées seront différentes et la clientèle vieillira encore, jusqu’aux pratiques médicales qui se transformeront.

Pour Michel Broz, qui réaménage un projet auquel il a travaillé il y a 20 ans, la solution passe notamment par des escaliers et corridors publics situés sur les murs extérieurs, et des puits mécaniques – qui prennent toujours davantage d’espace – appuyés sur des éléments fixes, afin de dégager les planchers et permettre un maximum de réorganisations futures. Ce principe a été appliqué avec succès à l’hôpital Pierre-Le Gardeur, à Terrebonne, repensé de A à Z en 2005. Céline Drolet, architecte à la Corporation d’hébergement du Québec (CHQ), constate le casse-tête que représente le réaménagement d’un hôpital des années 1950, du fait de sa conception. Elle préconise donc des « structures de portée suffisante pour permettre ensuite différents cloisonnements ». Comment concilier ces idées avec l’accès à la lumière naturelle? C’est pourtant simple, du moins sur papier! Il suffit de morceler les volumes là où c’est possible, dans la mesure où on conserve de la flexibilité pour le futur.

La liste des défis à résoudre lors du design d’un établissement de santé paraît décidément longue et complexe. Et nous n’avons pas mentionné la contrainte majeure : le respect des budgets! Ajoutons que la plupart des projets visent une certification verte... Les architectes semblent pourtant s’y atteler avec passion. Il est vrai que ce type de projet revêt un sens collectif particulier à l’heure où l’état du système de santé préoccupe plus que jamais les citoyens.

 

Le réseau en chiffres

• 289 établissements de santé et de services sociaux au Québec (CHSLD, CLSC, centres de jeunesse, centres de réadaptation, hôpitaux, etc.).

• 2492 immeubles (1367 propriétés publiques, 1125 loués à des propriétaires privés)

• 9,1 milliards de m2 de superficie occupés par les immeubles publics

• 10,07 milliards de dollars : prévision d’investissement du Plan québécois des infrastructures 2010-2015, dont 5,2 milliards en maintien d’actifs (entretien des bâtiments, etc.), 4,3 milliards en amélioration et remplacement (rénovations majeures et nouvelles constructions) et 518 millions en parachèvement (projets d’amélioration et de remplacement déjà entamés)

 

Chambre en solo

Une chambre au futur Centre universitaire de santé McGill (CUSM). À droite, le lavabo réservé au personnel soignant. Esquisse : CUSM

Patrick Dolcé est microbiologiste-infectiologue au Centre hospitalier régional de Rimouski-Neige et membre du Comité sur les infections nosocomiales du Québec (CINQ) de l’Institut national de santé publique du Québec (INSPQ), qui publie des lignes directrices à l’usage des aménageurs (lire notre complément Web "Normalisation et post-mortem"). Il rappelle que les mesures de prévention et de contrôle impliquent l’isolement en chambre individuelle des patients contagieux ou porteurs d’un germe résistant transmissible. Encore faut-il disposer de telles chambres!

 Pour l’instant, au Québec, ces chambres représentent 26 % de l’ensemble, sans que l’on sache si la salle de bain est partagée ou pas, autre élément clé. Un hôpital qui manque de chambres individuelles devra organiser de nombreux transferts, avec les coûts (administration, entretien, etc.) et les risques que cela comporte, sans compter la tâche supplémentaire pour le personnel et l’inconfort pour les malades. Par exemple, l’hôpital de Rimouski compte 20 % de chambres individuelles. Pour 5000 transferts coûtant chacun 300 $, il doit consacrer 1,5 M$ annuellement.

 De nombreux pays possèdent des normes strictes quant au nombre de chambres individuelles : en général, 50 % dans chaque établissement, 100 % pour les nouvelles constructions. Au Québec, les experts préconisent de viser les mêmes ratios, sauf dans les unités de soins intensifs, de cancérologie ou de greffes, où la chambre simple est la seule option possible. Les chambres de plus de deux lits devraient évidemment être éliminées. Mais pour l’instant, plus du quart des chambres d’hôpital comptent trois lits et plus! « On rit aujourd’hui quand on pense aux Hospices de Beaune, en France, qui étaient le nec plus ultra des hôpitaux à leur époque et où les malades étaient cinq dans le même lit! Il ne faudrait pas que l’on rie de nous dans 100 ans », s’amuse le médecin.

 Les chambres individuelles coûtent 20 à 30 % de plus au moment de la construction, mais permettent des économies à long terme. Bonne nouvelle : le virage est amorcé pour les futurs CHUM et CUSM, qui disposeront uniquement de chambres individuelles.

De la CHQ à la SIQ

Le projet de loi 130, Loi abolissant le ministère des Services gouvernementaux et la Société québécoise de récupération et de recyclage et mettant en œuvre le Plan d’action 2010-2014 du gouvernement pour la réduction et le contrôle des dépenses en abolissant et en restructurant certains organismes et certains fonds, prévoit la disparition de la Corporation d’hébergement du Québec (CHQ) et sa fusion avec la Société immobilière du Québec (SIQ). La CHQ est actuellement chargée de la construction et de la gestion des bâtiments de santé pour le gouvernement du Québec, alors que la SIQ joue ce rôle pour les autres édifices gouvernementaux.

L’Ordre est intervenu et a déposé devant la commission parlementaire ad hoc un mémoire que l’on peut consulter sur le site Web de l’OAQ. Il a pris position sur la disparition de trois organismes, en lien avec l’architecture, prévu par le projet de loi : la CHQ, l’Agence de l’efficacité énergétique et Recyc-Québec. L’OAQ s’est dit d’accord avec l’intégration des activités de la Corporation à la SIQ, en particulier si la mesure permet d’uniformiser les procédures et d’alléger certaines dérives bureaucratiques. En l’absence d’information sur la forme réelle que prendrait la fusion, l’Ordre a réclamé la plus grande vigilance quant au maintien et au transfert des expertises développées par la Corporation.

De nombreux organismes devaient disparaître le 31 mars, mais le projet de loi n’est toujours pas adopté à l’heure où nous écrivons ces lignes. Il est impossible par ailleurs d’obtenir des détails concrets sur l’organisation à venir. Plusieurs questions restent en suspend : la santé sera-t-elle un service à part au sein de la SIQ? Tout le personnel de la CHQ y sera-t-il transféré ou seulement l’équipe « gestion de projet »? L’aspect « normalisation » sera-t-il intégré au ministère?


Le casse-tête de la rénovation

L’âge moyen du parc immobilier public des établissements de santé est de 44 ans (23 % ont moins de 20 ans, 62 % entre 20 et 70 ans et 15 % plus de 70 ans). Si, dans le neuf, on peut partir de zéro avec les principes évoqués dans le texte Concilier l’inconciliable, dans l’ancien, on ne peut faire que des compromis.

L’architecte Louis Leduc*, de la firme Roberge et Leduc, en sait quelque chose. C’est cependant la gestion de chantier qui lui paraît la plus délicate : « Lors des rénovations d’hôpitaux ou de CHSLD, il est rare de pouvoir vider une aile entière. On intervient souvent en plein milieu de services en fonction, et il faudrait dans l’idéal ne déranger personne. Dans un projet, j’ai fait revenir trois fois l’entrepreneur de nuit pour installer la céramique dans le hall d’entrée, parce que le jour, il y avait trop de patients à l’urgence. Par ailleurs, il ne s’agit pas seulement de contrôler les poussières quand l’entrepreneur tombe un mur. Même si on soulève juste une tuile d’un plafond suspendu, il faut cerner la zone. Tout doit être fait pour ne pas propager les infections puisqu’on côtoie des personnes dont le système immunitaire est faible. » Les zones de travaux doivent ainsi être confinées grâce à des cloisons étanches, soumises à une pression positive afin d’y conserver les poussières et dotées de tapis anti-poussières à la sortie. L’entrepreneur ne peut évidemment pas se promener comme il veut.

L’architecte doit bien préparer et surveiller de près les travaux. Il vaut mieux pour lui l’avoir inclus dans le devis et avoir prévu les délais.

 * Louis Leduc, membre du CA de l’Ordre, est le représentant de l’OAQ au sein du groupe de travail du CINQ sur la prévention et le contrôle des infections dans les urgences du Québec. Ce groupe de travail sous la responsabilité de Patrick Dolcé est chapeauté par l’Institut national de santé publique du Québec (INSPQ).

 

Normalisation et post-mortem

Les architectes qui travaillent pour le milieu de la santé bénéficient d’un corpus de guides, normes et recommandations. L’Association canadienne de normalisation (CSA) élabore et maintient à jour ces normes depuis 40 ans. Jusque-là elles traitaient spécifiquement de thèmes pointus : stérilisation, ventilation, électricité des centres hospitaliers, etc. La norme CSA-Z317.13 s’intéresse par exemple à la lutte contre l’infection pendant les travaux de construction, de rénovation et d’entretien dans les établissements de santé.

Aujourd’hui, une nouvelle norme, CSA-Z8000 – établissements de santé, est en finalisation. Pour la première fois, il s’agit d’une approche globale, pouvant s’appliquer à tous les établissements de soin. La norme, qui va du général au particulier, repose sur l’application de cinq grands principes : accessibilité, opération, sécurité, prévention des infections et développement durable. La démarche se rapproche de celle de la Food and Drug Administration américaine.

L’application de cette norme n’étant pas obligatoire, la Corporation d’hébergement du Québec (CHQ) en fait la promotion. Elle poursuit en parallèle son mandat de révision du Répertoire des normes et procédures du ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec. La CHQ procède par mission et par type d’unités de soins, en partant des normes CSA actualisées et en les adaptant au besoin. Bien qu’ils ne soient pas définitifs, les documents de travail, dont l’objectif premier est de soutenir les programmateurs, sont accessibles sur le Web. Dernière mise en ligne : le Guide d’aménagement de l’unité de soins critiques. Ce travail permet d’établir des coûts de référence au m2 afin que les budgets soient cohérents avec les orientations et les exigences de qualité ministérielles.

D’autres documents utiles sont publiés par l’Institut national de santé publique. Mentionnons par exemple le guide paru en août 2010 : Proportion de chambres individuelles avec salle de toilette non partagée devant être disponible dans les établissements de soins de santé physique au Québec. Il est largement inspiré des recommandations de l’American Association of Immunologists, qui s’intéresse à la prévention des infections.

Ces réflexions sont essentielles, car la province ne peut tirer les leçons de réalisations récentes, quasi inexistantes. On manque de cas comparables et de recul. Le Québec construit en effet par vagues ses établissements de santé. Le ministère a ainsi planifié des CHSLD, puis des urgences, puis l’installation de 60 appareils de radio-oncologie qui nécessitent des espaces associés dans toutes les régions. La CHQ et les architectes ont donc les yeux tournés vers les États-Unis et l’Alberta où, à la suite d’une vague de construction il y a quelques années, un processus d’évaluation est en cours. Les premières données concrètes devraient être divulguées bientôt. Malgré ces efforts, dans un domaine en constante évolution, certains concepteurs estiment que le Québec se ferme encore trop sur lui-même et gagnerait à s’inspirer davantage des nombreuses innovations tentées ailleurs.